Principios (artículo 2)
- La dignidad, la autonomía de la voluntad y la intimidad orientan toda la actividad con la información y la documentación clínica (2.1). Toda actuación sanitaria requiere el consentimiento previo del paciente, por escrito en los supuestos de la ley (2.2). El paciente decide libremente entre las opciones clínicas (2.3) y tiene derecho a negarse al tratamiento, salvo los casos de la ley; la negativa consta por escrito (2.4).
- Deber del paciente: facilitar los datos sobre su salud de manera leal y verdadera (2.5). Deber de todo profesional: cumplir los deberes de información y documentación y respetar las decisiones del paciente (2.6). Quien elabore o acceda a la documentación clínica está obligado a guardar la reserva debida (2.7).
Información e intimidad (artículos 3 a 5 y 7)
- Paciente es quien requiere asistencia y está sometido a cuidados; usuario, quien utiliza los servicios de educación, promoción, prevención e información; médico responsable, el interlocutor principal que coordina la información y la asistencia (3).
- El paciente tiene derecho a conocer toda la información disponible sobre su salud y también a que se respete su voluntad de no ser informado. Se da verbalmente, dejando constancia en la historia clínica, y comprende como mínimo la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y consecuencias (4.1). Garantiza su cumplimiento el médico responsable; los demás profesionales que le atienden también son responsables de informar (4.3).
- El titular del derecho es el paciente; las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, solo en la medida en que el paciente lo permita expresa o tácitamente (5.1). Si no tiene capacidad para entender, se informa a esas personas (5.3). Límite: la necesidad terapéutica, dejando constancia razonada en la historia (5.4).
- Intimidad (7): nadie puede acceder a los datos de salud sin autorización amparada por la ley, y los centros deben garantizarlo con normas y procedimientos.
Consentimiento informado (artículos 8 y 9)
| Regla | Detalle |
|---|---|
| Forma | Verbal por regla general; por escrito en intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y procedimientos con riesgos de notoria y previsible repercusión negativa (8.2); uno por cada actuación (8.3). Se puede revocar por escrito en cualquier momento (8.5). |
| Sin consentimiento | Riesgo para la salud pública (si hay internamiento obligatorio, se comunica a la autoridad judicial en 24 horas) y riesgo inmediato grave para el enfermo sin poder obtener su autorización, consultando si se puede a familiares (9.2). |
| Por representación | Paciente incapaz de hecho (a criterio del médico responsable), capacidad modificada judicialmente, y menor que no sea capaz de comprender la intervención, oyendo su opinión (9.3). Con 16 años cumplidos o emancipado, no cabe el consentimiento por representación, salvo actuación de grave riesgo, en que lo presta el representante oída la opinión del menor (9.4). Siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad (9.7). |
La historia clínica (artículos 14 a 18)
- Conjunto de documentos de los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido (14.1). Cada centro la archiva, en cualquier soporte, garantizando seguridad, conservación y recuperación (14.2).
- Contenido mínimo (15.2): hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración, evolución, órdenes médicas, interconsulta, exploraciones complementarias, consentimiento informado, anestesia, quirófano o parto, anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe de alta.
- Usos (16): los profesionales asistenciales que diagnostican o tratan tienen acceso (16.1). El personal de administración y gestión solo accede a los datos relacionados con sus propias funciones (16.4). Quien accede queda sujeto al deber de secreto (16.6).
- Conservación (17): como mínimo cinco años desde la fecha del alta de cada proceso. Su gestión corresponde a la unidad de admisión y documentación clínica y la custodia, a la dirección del centro (17.4).
- Acceso (18): el paciente puede acceder y obtener copia, también por representante acreditado; no en perjuicio de terceros ni de las anotaciones subjetivas de los profesionales; de los fallecidos, solo las personas vinculadas, salvo prohibición expresa del fallecido.
Lo que esto significa para el celador
Transporta historias, documentos y pruebas (función 1 del artículo 14.2) y por tanto accede a documentación clínica: le alcanza la reserva del artículo 2.7 y el deber de secreto del 16.6. El Estatuto Marco le obliga a «mantener la debida reserva y confidencialidad» (artículo 19.j) y a respetar la dignidad e intimidad de los usuarios (19.i); el quebranto de esa reserva es falta muy grave (72.2.c). Y la función 22 de 1971 lo dice a su manera: nada de comentarios con familiares sobre diagnósticos, tratamientos ni pronósticos. La Ley General de Sanidad añade los derechos del artículo 10 (respeto a la dignidad e intimidad, confidencialidad, médico asignado, reclamaciones) y las obligaciones del artículo 11: cumplir las prescripciones, cuidar las instalaciones y usar bien las prestaciones.
Fuente: Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (texto consolidado del BOE), artículos 2 a 5, 7 a 9 y 14 a 18 · Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (texto consolidado del BOE), artículos 10 y 11 · Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (texto consolidado del BOE), artículo 19